8. Dezember 2017

Diakonie gegen Armut

Armut und Gesundheit: Verhältnisse statt Verhalten ändern

Arme sterben früher. Arme Männer fast elf Jahre früher als Männer in der höchsten Einkommensschicht. Bei Frauen beträgt der Unterschied fast fünf Jahre. Verantwortlich gemacht wird immer wieder das schlechtere Gesundheitsverhalten von armen Menschen. Sind Aufklärung und Bildung die Lösung? Ein diakonischer Kommentar zu gängigen Erklärungen gesundheitlicher Ungleichheit, die vom Naheliegenden wegführen.

Kleine und große Grabsteine

Friedhof für Arme und Reiche. Der Mann mit dem kleinen Grabstein vorne ist 58 Jahre alt geworden, der mit dem großen Grabstein dahinter 77.  (Foto: Ralf Roletschek)

Ein Grund für die gesundheitliche Kluft zwischen Arm und Reich sei, dass ärmere Menschen sich weniger bewegen und schlechter ernähren. So die gängige Vermutung in Medienberichten zur gesundheitlichen Kluft zwischen Arm und Reich, auf die Gesundheitsberichte des Robert-Koch-Instituts (RKI) seit Jahren hinweisen.

ZEITONLINE zum Beispiel hebt hervor, dass gesundes Kochen "Wissen um Vitamine, Proteine, Fette und Kohlenhydrate" erfordere – das ärmeren und weniger gebildeten Menschen scheinbar fehlt. Die Folge bleibt offen. Essen arme Menschen aus dieser Unkenntnis heraus zu viel Fett? Oder doch zu viele Kohlenhydrate oder Proteine? Jedenfalls zu viel. In kaum einem Bericht zu den RKI-Gesundheitsstudien fehlt ein Hinweis auf die Übergewichtigkeit, die vor allem bei Menschen in unteren Schichten anzutreffen sei und ihre Lebenserwartung verkürze. Aber taugen diese einfachen Erklärungen? Und wozu sind sie gut?

Auch die Experten beim RKI spekulieren, dass ein falsches Gesundheitsverhalten der ärmeren Menschen eine Ursache sein könne, "zum Beispiel Rauchen, Bewegungsmangel und Adipositas". Nach Diskussionen um eine Vielzahl von Unterschieden in den Lebensverhältnissen der unteren und höheren Einkommensgruppen betonen sie, dass allein der Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit selbst als empirisch gesichert angesehen werden kann. Eine umfassende Erklärung stehe nach wie vor aus. Einige Erklärungsansätze werden hier vorgestellt und kommentiert.

Rauchen und Übergewicht?

Ebenfalls als gesichert gilt, dass das Rauchverhalten einen deutlichen Einfluss auf Gesundheit und Lebenserwartung hat. Menschen in der untersten Einkommensschicht rauchen etwa 1,3 mal häufiger als Menschen aus der hohen Einkommensgruppe. Den Unterschied in der Lebenserwartung erklärt das nicht. In einer schottischen Studie, in der zusätzlich die Lebenserwartung von Nie-Rauchern verglichen wurde, zeigten sich trotzdem große Unterschiede in der Lebenserwartung. Die Nie-Raucher in der unteren Einkommensgruppe starben deutlich früher. 

Weniger gesichert ist schon der Zusammenhang von "Übergewicht" und Lebenserwartung. Inwieweit eine Gewichtsreduzierung das Leben verlängert, bleibt unklar. Bekannt ist hingegen, dass Appelle und sogar aufwändige Interventionen zur Gewichtsabnahme kaum wirksam sind. Eine Auswertung von über hundert lebensstilorientierten Interventionsprogrammen in EU-Ländern zeigte, dass die Beratungs- und Bildungsmaßnahmen in der Regel lediglich kurzfristige Effekte erzielten, die nach mehreren Monaten verpufften. Die erzielte Gewichtsabnahme kehrte sich um, wenn die Maßnahme beendet war. 

Mann mit Tablett - darauf eine grüne Birne und Milch

Ist das gesund? Kevin Concannon, Staatssekretär für Gesundheit und Ernährung im US-Agrarministerium. (Foto: Department of Agriculture)

Aufklärung und Erziehung?

In Medienberichten zur gesundheitlichen Benachteiligung armer Bevölkerungsgruppen findet sich von diesen Erfahrungen wenig. Unverdrossen wird die Hoffnung geschürt, dass mit mehr Aufklärung und etwas gutem Willen der Betroffenen viel zum Guten bewegt werden kann.

Diese Idee des gesundheitlichen Erziehungsbedarfs klingt selbst bei manchen Programmatiken zur Familienbildung durch, wenn übergroße Erwartungen an die gesundheitliche Aufklärung "bildungsferner" Schichten geweckt werden. Dabei wird die freie Wählbarkeit von Lebensstilen in einer gegebenen Lebenssituation gern überschätzt. Das führt dann zu Schuldzuweisungen an jene, die gutgemeinte Empfehlungen für eine gesundere Lebensweise nicht umsetzen.

Ein Beispiel dafür findet sich bereits 1987 in der überarbeiteten Fassung eines Standardwerks der Alternsforschung, der 'Psychologie des Alterns'. Von oben herab vermittelt die spätere Bundesgesundheitsministerin Ursula Lehr darin ein einfaches Bild: "Es sind nun einmal die niederen sozialen Schichten, die – obwohl es für sie kein Kostenproblem ist – den Gang zum Zahnarzt scheuen, die bestimmte Hygiene-Maßnahmen nicht beachten, die sich weniger sportlicher Betätigung und körperlichem Training zuwenden. Auch hier sind es wieder besonders die Frauengruppen, die von angebotenen Vorsorgeuntersuchungen keinen Gebrauch machen und dazu neigen, es mit der Tabletteneinnahme nicht so genau zu nehmen und auch die vorgeschriebene Diät nicht einhalten."

Wenn gesundheitliche Aufklärung nicht nur den Lebensstil gebildeter Schichten bestätigen, sondern auch etwas bewirken soll, wären als erstes eigene Ressentiments zu hinterfragen.

Sport?

Zur üblichen Berichterstattung über gesundheitliche Ungleichheit gehört der Hinweis, dass Menschen in den unteren Schichten sich zu wenig bewegen. Zwar wird das Ausmaß körperlicher Bewegung in den RKI-Gesundheitsberichten gar nicht erfasst, enthalten sind aber Daten zur sportlichen Betätigung. Menschen aus der untersten Einkommensgruppe geben nur halb so oft an, in den Wochen vor der Befragung "Sport getrieben zu haben".

Ob sie stattdessen vor dem Fernseher saßen oder bei der Arbeit besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt waren, bleibt offen. "Sport ist gesund",  heißt es. Aber dazu, so die unausgesprochene Unterstellung, können sich die unteren Einkommensschichten  nur schwer aufraffen.

Golf oder Segeln?

Wegen des extremen statistischen Zusammenhangs von Schicht, Gesundheit und Lebenserwartung lassen sich im Prinzip alle Besonderheiten des Lebensstils höherer Schichten mit einfacher Statistik als scheinbar gesundheitsförderlich identifizieren. Golf oder Segeln wären besonders starke Indikatoren für eine hohe Lebenserwartung bei guter Gesundheit.

Für eine moralisierende Gesundheitsaufklärung sind Sportabstinenz, Übergewicht oder Bildungsferne aber geeignetere Risikofaktoren. Ein Nebeneffekt ist die normative Bestätigung des Lebensstils gehobener Schichten. Die britische Ethnologin Mary Douglas spricht in diesem Zusammenhang von einer forensischen Funktion des Risikofaktorenmodells, mit der unerwünschtes Verhalten ausgegrenzt und nahezu kriminalisiert werden kann. 

Mann lackiert mit einem Spray den Flügel eines LKWs

Nicht nur Arbeitslosigkeit, auch Arbeit kann krank machen. (Foto: National Institute for Occupational Safety and Health) 

Gesunde Arbeit!

Erstaunlich wenig Beachtung in Berichten zu den Schichtunterschieden in der Lebenserwartung findet hingegen die Rolle ungesunder Arbeitsbedingungen. Das überrascht, sind es doch in der Regel gerade die schlecht bezahlten Tätigkeiten, die mit körperlicher Fehlbeanspruchung und Belastungen durch Staub, Lärm und Giftstoffe verbunden sind.

Versicherungen gegen Berufsunfähigkeit sind für Gerüstbauer, Dachdecker, Straßenbauer oder Fliesenleger kaum bezahlbar. Jeder zweite Arbeiter in diesen Branchen wird irgendwann berufsunfähig. Bei vielen akademischen Berufen liegt die Quote hingegen bei fünf Prozent. Der inzwischen verstorbene Chef des größten Analysedienstes für die Versicherungswirtschaft, Manfred Poweleit, vermutete entsprechend, dass der allgemeine Anstieg in der Lebenserwartung eng mit dem Aussterben der gefährlichsten Berufe zusammenhängt.

Bekannt ist auch, dass Arbeitslosigkeit krank macht. Ob die Teilnahme an Fitnesstrainings oder Seminaren zur Stressbewältigung und gesunden Ernährung, die von immer mehr Jobcentern organisiert werden, daran etwas ändert, ist unklar. 

Menschenwürdiges Einkommen!

Die Diakonie in Deutschland, die sich als Lobby der Armen begreift, kann dazu beitragen, auch beim Thema gesundheitliche Ungleichheit den Blick wieder auf das Naheliegende zu lenken. Langzeitarbeitslose brauchen Arbeit, die oft nur eine geförderte Beschäftigung erbringen kann.  Rund eine Million Menschen in Deutschland arbeiten als Tagelöhner. Sie brauchen Unterstützung und Schutz vor unzumutbaren Arbeitsbedingungen. Und Menschen, die auf Hartz IV und Sozialhilfe angewiesen sind, brauchen deutlich mehr Geld für ein menschenwürdiges und dann auch längeres und gesünderes Leben. 

Text: Christian Carls

Ihr/e Ansprechpartner/in
Christian Carls

Onlineredaktion und Internetkoordination
FSJ/BFD

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