19. April 2016

Ambulante Pflege

Abrechnungsbetrug bringt Branche in Verruf

Nach der Aufdeckung des Betrugsskandals ambulanter osteuropäischer Pflegedienste wird der Ruf nach besseren Kontrollen laut. Das komplizierte Abrechnungssystem macht es kriminellen Banden zu leicht, die Kassen um Milliardenbeiträge zu betrügen, kritisiert die Expertin für ambulante Pflege der Diakonie RWL, Frauke Bußkamp.

Portrait

Frauke Bußkamp

Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach hat den Betrug osteuropäischer Pflegedienste, den Medien gerade aufgedeckt haben, als einen der größten Skandale im Gesundheitswesen bezeichnet. Stimmen Sie ihm zu?

Wir haben es hier sicherlich mit einer Kriminalität in hohem Ausmaß zu tun. Immerhin soll ein volkswirtschaftlicher Schaden von über einer Milliarde Euro entstanden sein. Neben Berlin, Niedersachsen und Bayern gilt Nordrhein-Westfalen als einer der regionalen Schwerpunkte. Hier haben laut Medienberichten osteuropäische Pflegedienste Leistungen mit den Kassen abgerechnet, die sie so nie erbracht haben. Diese Milliarden-Betrügereien schaden dem Ruf der gesamten Pflegebranche. Die Pflegebedürftigen der Diakoniestationen können sich aber darauf verlassen, dass wir unsere Leistungen sach- und fachgerecht abrechnen.

Wie ist es überhaupt möglich, mit falschen Abrechnungen einen Betrug in Milliardenhöhe zu organisieren?

Die ambulante Pflege ist ein Markt, auf dem sich schon länger auch dubiose Anbieter tummeln. Ein Betrug kann auf vielfältige Weise geschehen wie zum Beispiel durch die Abrechnung von Leistungen, die gar nicht erbracht wurden. Das komplizierte Abrechnungssystem begünstigt dies. So müssen Vergütungsabschläge bei der Versorgung von Ehepaaren oder mehreren Personen in einem Gebäude erfolgen oder es bestehen unterschiedliche Qualifikationsanforderungen zur Leistungserbringung, die es Betrügern leicht machen. Zwar muss jeden Monat von der Pflegedienstleitung wie auch vom Patienten ein Leistungsnachweis für die Abrechnung mit den Kassen unterschrieben werden, in dem die erbrachten Pflegeleistungen genau mit Uhrzeit und Handzeichen der Mitarbeitenden aufgelistet sind. Aber das ist für manche Patienten nicht so einfach zu durchschauen und nachzuhalten.

In der Pflegebranche wird jetzt der Ruf nach schärferen Kontrollen laut. Wie können die aussehen?

Derzeit finden einmal im Jahr Qualitätsprüfungen bei den ambulanten Pflegediensten statt. Seit 2009 war geregelt, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) dabei auch Abrechnungsprüfungen vornehmen kann. Seit Beginn 2016 ist aus dieser Kann- eine Muss-Regelung geworden. Doch die hat noch nicht gegriffen, da die Prüfrichtlinie dazu noch nicht verabschiedet ist. Außerdem kann der MDK jederzeit unangemeldete Kontrollen durchführen, wenn entsprechende Verdachtsfälle vorliegen. Wir haben also sehr wohl die gesetzlichen Grundlagen, um Betrügereien größeren Ausmaßes zu verhindern, doch sie wurden nicht ausgeschöpft. Wichtig wäre auch, wenn die Krankenkassen auf konkrete Anzeigen von ehemaligen Mitarbeitenden reagieren würden. Uns sind Fälle bekannt, in denen es keine Strafverfolgung gab.

Woran liegt das?

Dem MDK fehlt das Personal und auch ein Konzept, um so viele Prüfungen durchzuführen. Immerhin haben wir allein in NRW laut Statistischem Landesamt von 2013 – neuere Zahlen gibt es leider nicht - rund 2.400 ambulante Pflegedienste, die sich um über 130.000 Pflegebedürftige kümmern. Obwohl die Kassen die Missbrauchsgefahr bei den Abrechnungen schon lange kennen, haben sie erst Mitte März 2016 ein Pilotprojekt in NRW gestartet, das in 20 Qualitätsprüfungen die Frage klären soll, wie der MDK mit „auffälligen“, sprich falschen Abrechnungen umgeht und was er dagegen tun kann.

In Medienberichten ist zu lesen, dass eine Lücke im Gesetz für die Betrügereien verantwortlich ist, weil die Kontrolle von Pflegekassen und Krankenversicherung unterschiedlich gehandhabt wird.

Es gibt tatsächlich eine solche Lücke. Solange die Pflege ausschließlich von der Krankenversicherung bezahlt wird, darf der MDK nicht in den Wohnungen nachprüfen, ob die Pflegedienste die vereinbarte Pflege tatsächlich leisten. Derlei Kontrollen sind nur dann erlaubt, wenn die Pflegekassen mitbezahlen. Das sollen die osteuropäischen Pflegedienste bewusst ausgenutzt haben. Nach unserer Erfahrung aber sind viele Patienten so pflegebedürftig, wenn sie die Hilfe der Pflegedienste in Anspruch nehmen, dass sie Leistungen über die Pflegekasse, die Krankenversicherung und zum Teil noch über die „Hilfe zur Pflege“ der Sozialämter in den Kommunen erhalten. Insofern wären Kontrollen durchaus möglich, finden aber in der Praxis selten statt.

Wie reagieren Patienten ambulanter Pflegedienste der Diakonie RWL auf den Skandal? Werden Sie in einen Topf mit den Betrügern geworfen?

Wenn ein Skandal im Pflegebereich auftritt, werden natürlich auch seriöse Dienstleister wie die Diakonie hinterfragt. Aber wir haben einen sehr guten Ruf. Bei uns ist es noch nie vorgekommen, dass die Kassen einer Diakoniestation den Vertrag entzogen haben, weil sie nicht die Qualität in der Pflege geleistet hat, die vereinbart war. Sicher werden unsere Patienten jetzt mit Argusaugen auf die monatlichen Leistungsnachweise schauen, aber das ist auch richtig so. Wir legen großen Wert darauf, dass die Patienten und deren Angehörige die komplizierten Abrechnungen verstehen. Die Pflegedienstleitungen der Diakonie nehmen sich viel Zeit, um die Abrechnungen zu erklären. Das sehen wir als einen wichtigen Baustein der Qualität, die wir in der ambulanten Pflege bieten.

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